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Select the option that applies most / Seleccione la opción que más aplique*

I am a person with a developmental disability. Soy una persona con una discapacidad del desarrollo.

My family member is a person with a developmental disability. Mi familiar es una persona con una discapacidad del desarrollo.

I am the guardian/foster parent of a person with a developmental disability. Soy el tutor/padre adoptivo de una persona con una discapacidad del desarrollo.

My family member is my / Mi familiar es mi*

Son / Hijo

Daughter / hija

Other / Otro

Please describe other / Por favor describa otro*

Family Member's Name / Nombre del familiar*

First / Primero Last / Último

What is the developmental disability? ¿Qué es la discapacidad del desarrollo?*

Workshop / Conference Information / Información sobre talleres/conferencias

Please provide the name(s) and date(s) of birth (DOB) below of all family members attending the conference/workshop. Proporcione los nombres y fechas de nacimiento (DOB) a continuación de todos los miembros de la familia que asistan a la conferencia/taller.

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Date of Birth / Fecha de nacimiento*

Month / Mes

Day / Día

Year / Año

Do you have another family member attending? ¿Tiene algún otro familiar que asista?*

Yes / Sí

No

Family Member's Name / Nombre del miembro de la familia*

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Do you have another family member attending? ¿Tiene algún otro familiar que asista?*

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Name of conference/workshop you want to attend / Nombre de la conferencia/taller al que desea asistir*

Conference Location / Ubicación de la conferencia*

Is your conference more than one day? ¿Su conferencia dura más de un día?*

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Conference Start Date / Fecha de inicio de la conferencia*

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Conference End Date / Fecha de finalización de la conferencia*

Month / Mes

Day / Día

Year / Año

Have you used the Consumer Stipend Project before? ¿Ha utilizado el Proyecto de Estipendio al Consumidor antes?*

Yes / Sí

No

When? ¿Cuando?

For what conference? ¿Para qué conferencia?

Which of the following topics apply to your conference? ¿Cuál de los siguientes temas se aplica a su conferencia?

Check all that apply / Marque todo lo que corresponda:

Employment / Empleo

Housing / Alojamiento

Recreation / Recreación

Community Supports / Apoyos comunitarios

Inclusive Education / Educación inclusiva

Education Rights / Derechos educativos

Transportation / Transporte

Early Intervention / Intervención rápida

Child Care / Cuidado de los niños

Quality Assurance Leadership / Liderazgo en aseguramiento de la calidad

Quality Assurance Self-Advocacy / Autodefensa de garantía de calidad

Quality Assurance Self-Determination / Autodeterminación de garantía de calidad

Health Services / Servicios de salud

Financial Assistance Needed / Asistencia financiera necesaria

Enter amount of financial assistance needed below for each category (Maximum award is $450 per person or $800 per family). Ingrese la cantidad de asistencia financiera necesaria a continuación para cada categoría (El premio máximo es de $450 por persona o $800 por familia).

Registration / Registro

Attendant / Asistente

Hotel

Transportation / Transporte

Child Care / Cuidado de los niños

Respite Care / Cuidado de relevo

Meals / Comidas

Total Costs / Costos totales

Documentation / Documentación

Attach the event brochure and paid registration here. Adjunte aquí el folleto del evento y la inscripción pagada.

Attach Conference Brochure / Adjuntar folleto de la conferencia

Max. file size: 50 MB.

Attach Conference Registration Form / Adjuntar formulario de inscripción a la conferencia

Max. file size: 50 MB.

Conference Website / Sitio web de la conferencia

If you do not have a brochure, you may enter in the conference website here / Si no tienes folleto, puedes entrar en la web del congreso aquí.

Attach Other Documentation / Adjuntar otra documentación

You may upload receipts for airfare, hotels, and other items associated with your event that have already been booked or paid for. / Puede cargar recibos de pasajes aéreos, hoteles y otros artículos asociados con su evento que ya hayan sido reservados o pagados.

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

The following statement must be signed to validate this request / La siguiente declaración debe estar firmada para validar esta solicitud.

Agreement / Acuerdo*

I am requesting assistance from The Arc of Illinois, through funding from the Illinois Council on Developmental Disabilities, to attend a conference that I would be unable to attend without this support. I promise to use the funds for the stated purposes and to submit receipts for all expenditures funded through this stipend. I will also complete a post-conference evaluation form. / Solicito asistencia de The Arc of Illinois, a través de fondos del Consejo de Illinois sobre Discapacidades del Desarrollo, para asistir a una conferencia a la que no podría asistir sin este apoyo. Prometo utilizar los fondos para los fines indicados y presentar recibos de todos los gastos financiados a través de este estipendio. También completaré un formulario de evaluación posterior a la conferencia.

I Agree / Estoy de acuerdo

Authorized Electronic Signature / Firma Electrónica Autorizada

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